アムジェンの「レパーサ」、心臓病の発症を未然に防げるか？
米国では40秒に1人が心臓発作または脳卒中を発症する。そのほとんどが予期せぬ出来事だ。ある瞬間には仕事中だったり夕食を作っていたりするのに、次の瞬間には救急車の中、あるいはさらに悪い状況に陥っている。数十年間、医師たちはこの厳しい現実と闘ってきた。多くの場合、心臓病の最初の症状とは、まさにその発作そのものであるという事実に。
しかし今、新たな治験が、その未来は避けられないものではない可能性を示唆している。アムジェンのコレステロール低下薬「レパーサ」が、競合薬にはなしえなかったことを達成した。心臓発作や脳卒中を一度も経験したことのない人々の発症を予防できることを示したのだ。本日発表されたこの結果は、「VESALIUS-CV」と呼ばれる1万2000人の患者を対象とした大規模な研究によるものだ。この研究は、高リスク患者を4年以上にわたって追跡し、「レパーサ」でコレステロールを積極的に低下させることで、悲劇を防ぐことができることを発見した。
これは画期的な出来事だ。しかし、すべての医学的ブレイクスルーと同様に、本当の疑問は、管理された臨床試験の世界の外で何が起こるかということだ。
スタチンからの前進
スタチンは数十年にわたり、心臓病予防の主力薬として使われてきた。安価で効果が高く、数えきれない命を救ってきた。しかし、その強力な効果にもかかわらず、スタチンがすべての人に効くわけではない。多くの患者は、悪玉とされるLDLコレステロールを安全なレベルまで十分に下げることができない。また、筋肉痛などの副作用のため、高用量に耐えられない患者もいる。
そのため科学者たちは、異なる作用機序を持つ新たな種類の薬剤であるPCSK9阻害薬に注目した。PCSK9阻害薬は、肝臓でコレステロール受容体を通常分解するタンパク質を阻害することで、血流中のLDLを除去する体の能力を大幅に高める。臨床的には、コレステロールを60%以上削減できる。
アムジェンは2015年に「レパーサ」を発売し、循環器分野における次世代の大型薬として売り出した。そして、少なくともすでに心臓病を患っていた患者に対しては、その期待に応えた。2017年の治験では、「レパーサ」が再度の心臓発作などの再発イベントを減少させることが示された。新たな疑問は、最初の発症前に、つまりより早期に効果を発揮できるかということだった。それを検証するために「VESALIUS-CV」が実施されたのだ。
数字が語らないこと
問題はここにある。アムジェンは治験が主要目標を達成したことを確認したが、その具体的な削減幅は明らかにしなかった。その詳細は重要だ。大規模で低リスクの集団におけるわずかな相対的ベネフィットは、統計的に有意に見えるかもしれないが、実生活を変化させるほどではない可能性がある。
医師は効果を判断するために3つの尺度を使用する。
- ハザード比: プラセボと比較したリスク削減率。
- 絶対リスク減少: イベント発生率の実際の差。
- 治療必要数: 1件の心臓発作または脳卒中を予防するために、何人の患者に薬剤を投与する必要があるか。
既存の心臓病患者を対象に「レパーサ」が試験された際、1件のイベントを予防するために、医師は約67人の患者に2年間治療を行う必要があった。低リスク群では、これらの数字が大きく膨れ上がる可能性があり、特にその価格を考慮すると、薬剤の魅力は低下する。
11月8日に開催される米国心臓協会の年次総会で全結果が発表されるまで、「レパーサ」の成果が革命的なものなのか、それとも控えめな進歩に過ぎないのかは、誰にも分からない。
「何が重要か」がなぜ重要か
治験では、複数の結果を「複合エンドポイント」と呼ばれる一つの評価項目にまとめることがよくある。これには、心臓発作、脳卒中、死亡といった主要なアウトカムだけでなく、ステント留置術やバイパス手術などの処置も含まれる。その論理は単純で、処置が少なければ患者にとってやはり利益があるというものだ。しかし批評家は、これらの数字は生物学的な要因よりも、地域の医療慣行によって左右される可能性があると主張する。
「レパーサ」のこれまでの治験では、利益の多くは死亡の減少ではなく、処置の減少からもたらされていた。「VESALIUS-CV」がその物語を繰り返すなら、見出しは現実よりも大胆に聞こえるだろう。一方、この薬剤が初めての心臓発作や脳卒中を明確に予防できるのであれば、予防治療の指針を書き換える可能性がある。
誰が本当にこの薬を必要としているのか？
すべての人が同じ危険に直面しているわけではない。LDL値が非常に高い中年期の糖尿病患者と、コレステロール値が境界域の若い人とは、状況が全く異なる。この治験では、イベント発生率を高めるために、後者よりも前者の患者が多く含まれていた可能性が高い。サブグループ解析によって、糖尿病患者、スタチン不耐性患者、または遺伝性コレステロール疾患を持つ人々が最も大きな恩恵を受けるかどうかが明らかになるだろう。
その詳細は、今後の数年間のガイドラインを形成する可能性がある。医師が最も恩恵を受ける人 identify できれば、保険会社もこの薬剤の費用を負担することにいっそう前向きになるだろうし、患者も服用により積極的になるだろう。
安全性と長期的な視点
すでに体調が悪いと感じている人にとって、別の心臓発作を防ぐ薬は受け入れやすい。しかし、全く健康だと感じている人にとっては、そうではない。だからこそ、予防においては安全性が非常に重要となる。副作用がリスクよりも悪いのであれば、患者は何年もの注射治療には同意しないだろう。
これまでのところ、PCSK9阻害薬は安全であるように見える。最も一般的な問題である軽度の感染症や注射部位の痛みは、管理可能である。しかし、糖尿病リスクの増加に関するかすかな兆候も報告されている。11月の結果で、これらのわずかな懸念が重要かどうか明らかになるだろう。
価格：誰もが認識するが、触れられぬ問題
そしてコストの問題がある。割引後でも、「レパーサ」は年間数千ドルかかる。保険会社は、支払う前に、医師と患者を、書類作成、異議申し立て、拒否といった骨の折れる承認プロセスを何度も経させることが多い。
このことが、約10年間にわたり採用を妨げてきた。そしてそれは、すでに心臓病を患っていた患者の場合だった。まだイベントを経験していない人々にとって、予防療法のために保険会社を説得し、費用を支払わせることは、さらに困難な課題となるだろう。
競合薬の登場
今のところ、「レパーサ」が注目を集めている。競合するPCSK9阻害薬は存在するが、一次予防における治験データを持つものはない。ノバルティスは、年に2回の注射でより利便性が高い可能性のある「レクビオ」を試験中だが、結果が出るには数年かかる。さらに革新的なのは、現在開発中の経口PCSK9阻害薬だろう。それが成功すれば、治療の全体像が一夜にして変化する可能性がある。
患者を中心とした視点
臨床試験は心臓発作、脳卒中、死亡を捉える。しかし、2週間に一度自分で注射する感覚や、家族旅行よりも費用がかかる薬剤の予算を組むことについては測定しない。予防療法に対する実際の服薬遵守率は、著しく低いことで知られている。人々は最初は熱心に取り組むが、特に体調が良いと感じると、時間が経つにつれて遵守率が低下する。
だからこそ、「レパーサ」の運命は、いかなるハザード比よりも、利便性と費用対効果によって最終的に決定されるかもしれない。薬は、実際に服用してこそ効果を発揮するのだ。
11月8日：結果の公開
数週間後、米国心臓協会が「VESALIUS-CV」の全データを発表する。循環器専門医たちはその数字を精査し、最も重要な疑問への答えを探すだろう。「レパーサ」は心臓発作や脳卒中を予防したのか、それとも処置を遅らせただけなのか？ 特定のグループで特大の恩恵はあったのか？ 新たな安全性上の懸念はあったのか？ どれくらいの患者がこの薬剤を継続したのか？
その時初めて、医療界は「レパーサ」が予防医療を根本的に変える準備ができているのか、それとも単に改善するだけなのかを知ることになるだろう。
まとめ：「レパーサ」は、心臓病が発症する前にそれを止めることが可能であることを証明した。その約束が現実となるかどうかは、生物学的側面だけでなく、経済、政策、そして患者と医師の日々の選択にかかっているだろう。